4月22日，國務院辦公廳發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，通過采取增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍、加強監(jiān)督管理、完善與門診共濟保障相適應的付費機制的主要措施，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制。在22日國新辦舉行的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長陳金甫就有關情況進行了詳解。

“建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是中央深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務部署。”陳金甫介紹，職工醫(yī)保從1998年制度建立起，就實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的模式，“統(tǒng)籌基金保住院和大病，個人賬戶保門診小病”。他指出，職工醫(yī)保個人賬戶是推動公費勞保醫(yī)療制度向社會保險制度平穩(wěn)過渡的措施安排，發(fā)揮了積極作用，但隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和全民醫(yī)保的健全，個人賬戶的局限性日益突出。對此，部分地方積極開展探索，通過建立普通門診統(tǒng)籌，優(yōu)化基金內(nèi)部結構，加強了職工醫(yī)保門診共濟保障。

陳金甫介紹，《指導意見》將通過門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。具體包括五大方面——

首先，在增強門診共濟保障功能上，《指導意見》將增強門診共濟保障功能。建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金報銷，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜。加強門診慢性病、特殊疾病待遇保障，逐步將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟負擔重的疾病門診治療費用納入統(tǒng)籌基金報銷。支持參保人持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。

其次，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，計入標準原則上控制在繳費基數(shù)的2%，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統(tǒng)籌地區(qū)實施此項改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高門診待遇。

再次，規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費。依法規(guī)范不屬于醫(yī)保保障范圍的支出。

與此同時，加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理。嚴格執(zhí)行基金預算管理，加強個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核，強化對醫(yī)療行為、醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。推進門診異地就醫(yī)直接結算。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設。

此外，完善與門診共濟保障相適應的付費機制。結合門診醫(yī)療服務特點，推行按人頭付費、按病種付費和按疾病診斷相關分組付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準。(邱玥)

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